гепатопротекторы при ацетонурии

Журнал «Здоровье ребенка» / 3 (30) 2011Дука Е.Д., Ярошевская Т.В., Недава О.А., Сапа Н.Б. Днепропетровская государственная медицинская академия Детская городская клиническая больница ЂЂЂ 2, г. ДнепропетровскВ детском возрасте особого внимания требуют функциональные расстройства органов пищеварения, связанные с нарушением нейроэндокринной регуляции, как возможная основа для формирования органической патологии в дальнейшем. К таким заболеваниям можно отнести ацетонемический синдром, широко обсуждаемый в последние годы в литературе. В зарубежной литературе, а также в МКБ-10 данный синдром как отдельная нозологическая единица не выделяется, но в XVIII разделе МКБ-10 под рубрикой R11 представлен синдром циклической рвоты (CVS). Патогенетически и клинически эти два синдрома весьма близки, что, по-видимому, в последующем будет способствовать их конвергенции [3, 5, 6].Под ацетонемическим синдромом понимают совокупность симптомов, обусловленных повышенным содержанием в крови продуктов неполного окисления жирных кислот, образующихся при распаде кетогенных аминокислот: ацетона, ацетоуксусной кислоты и g-оксимасляной кислоты [2, 3]. Различают первичный и вторичный ацетонемический синдромы. У детей целый ряд заболеваний сопровождается гиперкетонемией. К ним, в частности, относятся сахарный диабет, ренальная глюкозурия, гликогенозы, тиреотоксикоз, инфекционный токсикоз, токсические поражения печени, гиперинсулинизм, черепно-мозговые травмы, болезнь Иценко — Кушинга, лейкемия, гемолитическая анемия. Клиническая картина ацетонемического синдрома в таких случаях определяется основным заболеванием, а кетонемию и проявления типичной или атипичной подагры следует рассматривать как вторичный ацетонемический синдром.Первичный ацетонемический синдром у детей считается манифестной формой мочекислого диатеза или нервно-артритической аномалии конституции (НААК) и относится к дисметаболическим генетически детерминированным патологическим состояниям. Заболевание характеризуется перманентной гиперурикемией, повышенной возбудимостью нервной системы и периодическими метаболическими кризами с гипогликемическим кетоацидозом, гиперкетонемией, кетонурией, дисэлектролитемией. В генезе заболевания определенную роль играет ферментопатия, результатом которой является недостаточная утилизация углеводов и жиров из пищи. Первичный ацетонемический синдром встречается у 4–6 % детей в популяции и у 50 % детей с НААК, обычно в возрасте от 1 года до 12 лет. Очень часто (почти в 90 % случаев) в структуре кризов наблюдается многократная рвота, которая определяется как ацетонемическая [2–4].Дети с НААК характеризуются следующими особенностями:— повышенной возбудимостью и быстрой истощаемостью нервной системы на всех уровнях рецепции с наличием доминантного очага застойного возбуждения в гипоталамо-диэнцефальной области;— недостаточностью ферментов печени (глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантин-гуанин-фосфорибозилпирофосфатсинтетазы);— низкой ацетилирующей способностью ацетилкоэнзима А вследствие дефицита щавелевой кислоты;— нарушением механизма повторного использования мочевой и молочной кислот;— нарушением жирового и углеводного обмена;— нарушением эндокринной регуляции метаболизма.Согласно классическим представлениям, такие дети отличаются повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, нарушением сна. К концу первого года жизни они обычно заметно отстают в массе тела от сверстников. Нервно-психическое развитие, напротив, опережает возрастные нормы. Начиная с 2–3-летнего возраста отмечаются эквиваленты подагрических приступов и кризов в виде преходящих ночных болей в суставах, абдоминальных болей спастического характера, дискинезий желчевыводящих путей и желудка, мигрени, ацетонемических кризов. Одним из типичных проявлений НААК является салурия с преимущественной уратурией. Ацетонемические кризы у большинства детей прекращаются после 10–12 лет. Однако сохраняется высокая вероятность развития таких патологических состояний, как подагрические кризы, дисметаболическая нефропатия, холепатия, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, артериальная гипертензия [2].Как во время ацетонемического криза, так и при приступе циклической рвоты наблюдается многократная неукротимая рвота. Патогенез этих состояний во многом сходен.Как правило, при синдроме циклической рвоты отмечаются тошнота, рвота с примесью желчи, боль в животе, головная боль, неприятные ощущения во время движения, повышенная чувствительность к свету и шуму, однако это характерно не для всех больных. Кроме того, у некоторых больных имеются лихорадка, бледность, повышенная потливость, диарея, дегидратация, гиперсаливация, повышенное артериальное давление [5, 6].В настоящее время синдром циклической рвоты рассматривается как полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (повышение секреции кортикотропин-рилизинг-фактора) и вегетативная дисфункция (симпатикотония). Многочисленные исследования показали, что инфекционные, психологические, физические стрессы могут вызывать приступы рвоты. Перед началом рвоты наблюдается значительное увеличение уровня АКТГ и кортикотропина.Перспективными являются представления о синдроме циклической рвоты как о митохондриальной патологии [5, 6, 8]. Поскольку митохондрии являются, образно выражаясь, энергетическими станциями клетки, при данном заболевании нарушается энергетический обмен. В условиях стресса и гипоксии энергетический обмен нарушается с преобладанием более быстрого анаэробного гликолиза, но при этом образуется только 2 молекулы АТФ, тогда как при аэробном — 38. Возникает дефицит энергии.Такие нарушения тесно связаны с нарушениями пуринового обмена, поскольку энергия в организме хранится в виде нуклеотидов, среди которых аденин и гуанин являются пуриновыми, и они метаболизируются до мочевой кислоты, а тимин, цитозин и урацил являются пиримидиновыми и метаболизируются с образованием кетоновых тел — аммиака и бета-изомасляной кислоты [2, 5]. Данные представления патогенетически сближают синдром циклической рвоты и ацетонемический синдром, а также объясняют необходимость и возможные пути метаболической коррекции.За рвотный акт отвечают две функционально различные структуры продолговатого мозга — рвотный центр в латеральной ретикулярной формации и хеморецепторная триггерная зона в ромбовидной ямке на дне четвертого желудочка. Поэтому механизмов тошноты и рвоты два. Первый связан с афферентной импульсацией от органов пищеварения непосредственно рвотного центра. Второй обусловлен стимуляцией триггерной зоны такими медиаторами, как серотонин, ангиотензин ¶¶, вазоактивный интестинальный полипептид, дофамин, антидиуретический гормон и др., а также рядом лекарственных препаратов, эндотоксинами грамположительных бактерий.Через вегетативные гипоталамические центры под воздействием стресса происходит активация жиромобилизующих гормонов (соматотропин, липотропин), что приводит к избыточному липолизу и кетогенезу, при этом образуется большое количество кетоновых тел.Обоснование диагноза синдрома циклической ацетонемической рвоты требует тщательного изучения анамнеза, данных физикального и лабораторного исследования, чтобы исключить другие болезни, которые могут вызвать рвоту, сходную с CVS.ЛечениеПрограммы купирования ацетонемического криза хорошо известны. При начальных симптомах целесообразно очистить и промыть кишечник 1–2% раствором гидрокарбоната натрия и поить ребенка каждые 10–15 минут сладким чаем с лимоном, негазированной щелочной минеральной водой (лужанская, боржоми и др.), 1–2% раствором гидрокарбоната натрия, комбинированными растворами для оральной регидратации. Пища должна содержать легко усваиваемые углеводы и минимальное количество жира (жидкая манная или овсяная каша, картофельное пюре, молоко, печеные яблоки). Медикаментозная терапия включает спазмолитики, энтеросорбенты. В связи с задержкой стула применение диосмектита нецелесообразно.В случае развития ацетонемического криза, сопровождающегося многократной или неукротимой рвотой, лечение направлено на коррекцию ацидоза, кетоза, дегидратации и дисэлектролитемии. При нарастающем эксикозе показана инфузионная терапия. В качестве инфузионных растворов используются 5–10% раствор глюкозы с инсулином и кристаллоидные натрийсодержащие растворы (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1 : 1 или 2 : 1 с учетом показателей водно-электролитного обмена. Общий объем вводимой жидкости составляет 50–60 мл/кг в сутки. Если ребенок пьет охотно, парентераль

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ С АЦЕТОНЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ